Είναι η Κλινική Ιατρική επιστήμη;

Γιάννης Κυριόπουλος

Επιστημολογικές και πολιτικές διαστάσεις

«Οι άνθρωποι γνωρίζουν τι πράττουν,
συχνά γνωρίζουν γιατί το πράττουν,
όμως δεν γνωρίζουν αυτό που πράττουν τι κάνει»
Michel Foucault

 

Εισαγωγή

Το ερώτημα σχετικά με την «επιστημονικότητα» της κλινικής ιατρικής έχει τεθεί σε διάφορες περιόδους και έχει επιχειρηθεί να απαντηθεί με διάφορους τρόπους. Η εγκυρότητα αυτών των απαντήσεων είναι σχετική, δεδομένου ότι στο ζήτημα αυτό εμπλέκονται και αντιπαρατίθενται αντιλήψεις, απόψεις και θέσεις, οι οποίες σχετίζονται με επιστημολογικές, φιλοσοφικές, πολιτικές και ιδεολογικές παραμέτρους. Η επικρατούσα τάση, ως προς τη διαμόρφωση της παραδοσιακής θέσης είναι ότι η κλινική ιατρική, σύμφωνα με τη θεμελιώδη σύσταση του κλασικού βιοϊατρικού υποδείγματος, είναι «αντικειμενική» και «επιστημονική».

Ωστόσο, η θέση αυτή αμφισβητείται και αποτελεί αντικείμενο προβληματισμού και αντιπαράθεσης και ακόμη απασχολεί ευρέως την επιστημονική κοινότητα(1) που επιχειρεί με τη χρήση επιστημολογικών «εργαλείων»(2) να αποκαταστήσει μια επιστημολογική ισορροπία στην αναγνώριση της φύσης και του χαρακτήρα της κλινικής ιατρικής και προσδιορίζει τον βαθμό στον οποίο μπορεί αυτή να ακολουθήσει την επιστημονική αντικειμενικότητα(3). Στο ζήτημα αυτό εδράζεται η ανάπτυξη του θεμελιώδους επιστημολογικού ερωτήματος, δηλαδή τον βαθμό στον οποίο η κλινική ιατρική συνιστά μια πραγματική επιστήμη, η οποία μπορεί να συγκροτεί ένα σύνολο αρχών και μεθόδων που θεμελιώνει μια θεωρία ανθεκτική στον εμπειρικό έλεγχο.

 

Είναι η κλινική ιατρική «επιστημονική»;

Ο επιστημονικός στοχασμός στη διάρκεια του εικοστού αιώνα αποπειράται την αποκατάσταση της διαδικασίας για την ανεύρεση της αλήθειας, με τη θεμελίωση μιας μεθοδολογίας η οποία μπορεί να αναγνωρισθεί ως ισχυρή και έγκυρη και στην περίπτωση της κλινικής ιατρικής ως κριτήριο αναδεικνύεται η έννοια της αποτελεσματικότητας, δηλαδή η μεταβολή επί τα βελτίω της φυσικής πορείας της νόσου.

Όμως, ο έλεγχος της κλινικής αποτελεσματικότητας δεν οδηγεί αναγκαστικά στην επικύρωση της επιστημονικής αλήθειας, αλλά είναι μια παρέμβαση η οποία συγκροτείται από λογικές και εμπειρικά έγκυρες προτάσεις υπό την αίρεση της αρχής της διαψευσιμότητας του Karl Popper (1902-1994)(4) ή ακόμη αυτής του κριτηρίου της απόρριψης του Imre Lakatos (1922-1974)(5), οι οποίες έχουν –υπό όρους– εισαχθεί από τον Archibald Cochrane (1909-1988)(6) στην κλινική ιατρική διαμέσου των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμασιών. 

Εξίσου το κριτήριο της αποτελεσματικότητας δεν μπορεί να χρησιμοποιείται ως κριτήριο επικύρωσης της επιστημονικότητας της κλινικής ιατρικής, αλλά ως διαδικασία ελέγχου των καλών πρακτικών της για τη βελτίωση της φυσικής πορείας της νόσου και την προαγωγή της υγείας του πληθυσμού. Η μεθοδολογία στην κλινική ιατρική είναι μάλλον πολυδιάστατη και αντιφατική και δεν συγκροτεί κατά βάση επιστημονική θεωρία.

Εξάλλου η κλινική ιατρική δεν αποσκοπεί στην αναζήτηση της αλήθειας, που είναι έργο της επιστήμης, αλλά στην απαλλαγή από τα νοσηρά συμπτώματα και καταστάσεις για τη διατήρηση του επιπέδου υγείας και την ανακούφιση του ανθρώπου από τον πόνο και την πρώιμη φθορά.

Ακόμη, η επίκληση της τεκμηριωμένης ιατρικής(7) δηλαδή της ιατρικής που βασίζεται σε ενδείξεις και τεκμήρια που προέρχονται από την έρευνα, ως στοιχείου επικύρωσης της «επιστημονικότητας» της κλινικής ιατρικής και η προσπάθεια οριοθέτησης αυτής δεν επιλύει το πρόβλημα. Αντίθετα, δεν εισάγει μια μεθοδολογία της οποίας τα ευρήματα δεν διαψεύδονται από την εμπειρία και μπορούν να αναχθούν σε μια θεωρία –παρά το γεγονός ότι βασίζονται σε τεκμήρια με επιστημονική βάση– και ως εκ τούτου να αποτελέσουν μια επιστημολογική προσέγγιση επί της οποίας εδράζεται η θέση ότι η κλινική ιατρική είναι επιστήμη.

Επιπροσθέτως, είναι γνωστό ότι ιστορικά η αιτιολόγηση στην κλινική ιατρική, λόγω του δανεισμού εργαλείων σχετικών με τη πειραματική διαδικασία αλλά και της ανάγκης επιβεβαίωσης από τις φυσικές επιστήμες, επικεντρώνεται στους βιολογικούς και παθολογοοανατομικούς μηχανισμούς στην προσπάθεια ανεύρεσης και συνεπώς της άρσης των παθολογοφυσιολογικών αιτίων, οι οποίες ενοχοποιούνται για την εμφάνιση της νόσου.

Η αφετηρία αυτή, μολονότι δίδει ιδιαίτερα καινοτόμα αποτελέσματα στον έλεγχο της νόσου, έχει πολλές παράπλευρες επιπτώσεις, μεταξύ των οποίων η διαμόρφωση της αντίληψης ότι η εμφάνιση ενός νοσήματος οφείλεται σε ένα αίτιο, το οποίο λειτουργεί ως αιτιολογικός μηχανισμός για την εμφάνιση της νόσου. Πρόκειται για μια αδρή μηχανιστική προσέγγιση που θεωρεί την ανθρώπινη σωματοψυχική ενότητα ως μηχανή και αποτελεί επιβίωση του καρτεσιανού υποδείγματος για τη λειτουργία του ανθρωπίνου σώματος.

Ωστόσο, στην περίπτωση της κλινικής ιατρικής αμφισβητείται η δυνατότητα εφαρμογής της, καθώς με την απλούστευση αυτή δεν δίδονται επεξηγηματικές ερμηνείες στα φαινόμενα της υγείας και της νόσου ενώ ακόμη προσπαθεί να συσκοτίσει την πραγματική φύση των φαινομένων της υγείας και της νόσου και να αποκρύψει τις ευρύτερες κοινωνικές συνιστώσες της καθώς επίσης και τους κοινωνικούς, οικονομικούς και περιβαλλοντικούς προσδιοριστές της υγείας.

Όμως η κλινική ιατρική διαπραγματεύεται θέματα και διαδικασίες στη διάρκεια του εικοστού αιώνα που έχουν ερείσματα κοινωνικού, βιολογικού ή μικτού χαρακτήρα, με αποτέλεσμα το συνδυασμό της πειραματικής ντετερμινιστικής λογικής και της πιθανολογικής προσέγγισης μέσω του στοχαστικού υποδείγματος.

Η επιλεκτική αυτή προσέγγιση προκαλεί συχνά μεθοδολογική σύγχυση και αναπαράγει τις εννοιολογικές αντιφάσεις ως προς τη φύση και το χαρακτήρα της «επιστημονικής» κλινικής ιατρικής.

 

Η «επιστημονικότητα» του βιοϊατρικού υποδείγματος

Στην επιστημολογική αυτή διερεύνηση για την «επιστημονικότητα» της κλινικής ιατρικής, το κυρίαρχο πρότυπο είναι αυτό του βιοϊατρικού υποδείγματος που εκπορεύεται από την εμπειρία και την πρακτική της μικροβιακής θεωρίας του 18ου και 19ου αιώνα και βασίζεται στην αιτιοκρατική σύνδεση αιτίου και αποτελέσματος αλλά και στη βιολογική βάση της υγείας και της νόσου. Κατ’ επέκταση, απορρίπτει την αριστοτελική προσέγγιση της ενότητας της ψυχής και του σώματος και υποστηρίζει την καρτεσιανή μηχανιστική αντίληψη για τη διαίρεση τους και, κατά συνέπεια, εμποδίζει την ολιστική προσέγγιση.

Η κύρια προβληματική του βιοϊατρικού υποδείγματος συνίσταται στο γεγονός ότι επικεντρώνεται σχεδόν αποκλειστικά στις «βιολογικές δυσλειτουργίες». Κατά συνέπεια, από τη μια πλευρά τα αιτιολογικά υποδείγματα για τη θεμελίωση της διάγνωσης αποτελούν αναλυτικές οδηγίες για την επιλογή κρίσιμων πλευρών του παθογενετικού μηχανισμού –παρά μια αυστηρή ανίχνευση των ίδιων των αιτιολογικών παραγόντων– ενώ από την άλλη πλευρά είναι προφανές ότι ως πιο καίρια θεραπεία, θεωρείται αυτή η οποία απαντά στον αιτιολογικό παράγοντα.

Κατά συνέπεια, οι θεραπευτικές πράξεις στην πλειοψηφία τους έχουν ως στόχο την άρση ή τη μείωση της επίδρασης του παθογενετικού παράγοντα και μόνο στις περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η αντιμετώπιση αυτή εστιάζουν στα οδυνηρά συμπτώματα. Σε κάθε περίπτωση, με αυτό τον τρόπο, η παρέμβαση της κλινικής ιατρικής δεν αποσκοπεί στην ανεύρεση της αλήθειας, αλλά στην αποκατάσταση της υγείας και την ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματα και τον πόνο.

Σύμφωνα λοιπόν με το υπόδειγμα αυτό, το ιατρικό σώμα επιχειρεί την ταξινόμηση των εκδηλώσεων της νόσου και των προβλημάτων των ασθενών σε μία συγκεκριμένη ασθένεια μέσω της ενδελεχούς κλινικής παρατήρησης. Ως εκ τούτου, η νόσος περιορίζεται σε μοναδικές παθολογοφυσιολογικές δυσλειτουργίες οι οποίες μπορούν να συνδεθούν λογικά με τα σημεία και τα συμπτώματα τα οποία εμφανίζει ο ασθενής και με αυτόν τον τρόπο να τεθεί η διάγνωση σε ένα πλαίσιο ταξινομήσεων που έχει γίνει ευρύτερα δεκτό από την ιατρική κοινότητα και τους ειδικούς του υγειονομικού τομέα.

Το βιοϊατρικό υπόδειγμα, που επικυριαρχεί στην προσπάθεια επιστημολογικής προσέγγισης της κλινικής ιατρικής, επεκτείνει αποφασιστικά τον επιστημονικό αναγωγισμό στην ιατρική πράξη. Η έμφαση που αποδίδεται από αυτό στη λογική αιτιολογία, αντανακλά την υπόθεση ότι η ιατρική διάγνωση είναι ανάλογη με το υποθετικο-αφαιρετικό υπόδειγμα επίλυσης των επιστημονικών προβλημάτων και η σημασία του στο παθολογοανατομικό υπόβαθρο της διάγνωσης αναδεικνύει την προτεραιότητα στην παρατήρηση του παθολογοανατομικού αυτού μηχανισμού για την απόκτηση της οριστικής ιατρικής γνώσης.

Όμως η πιθανοκρατική έννοια της «αιτιότητας» ως πραγματιστικής προσέγγισης εισάγει τη διάσταση της πολυπαραγοντικότητας ως ανταπάντηση στο κλασικό βιοϊατρικό υπόδειγμα της κλινικής ιατρικής, όπου δίνεται η δυνατότητα επεξήγησης του τρόπου με τον οποίο διαφορετικές αιτίες μπορεί να εμφανίζουν διαφορετικό βαθμό επίδρασης και όπου κάθε αιτία συνεισφέρει στην αύξηση της πιθανότητας του αποτελέσματος.

Σύμφωνα με την κοινωνική προσέγγιση, που –σε διάφορες εκδοχές της– συνιστά τον «αντίλογο» στο βιοϊατρικό υπόδειγμα, οι κοινές διαπιστώσεις ότι η υγεία σχετίζεται με τις συνθήκες του κοινωνικού και οικονομικού περιβάλλοντος δημιουργούν μια νέα αντίληψη που εκφράζεται στο πεδίο της πολιτικής παρέμβασης, ούτως ώστε οι περισσότερες κυβερνήσεις να λαμβάνουν τα πρώτα μέτρα για τη δημόσια υγεία, τα οποία συμβάλλουν στη βελτίωση του επιπέδου της υγείας του πληθυσμού(8).

Δεδομένου ότι η αιτιολόγηση στην ιατρική δεν είναι ευθέως αναπαράξιμη ούτε μέσω των πιθανολογικών σχέσεων ούτε μέσω των σχέσεων των φυσικών μηχανισμών, η αιτιολογική σχέση οφείλει να ερμηνεύεται ως ένας λογικός συμπερασματικός χάρτης, ο οποίος επιβεβαιώνει την εγκυρότητα των αιτιολογικών ισχυρισμών μέσω οδηγιών.

Η επιστημολογική προσέγγιση της κλινικής ιατρικής αποτελεί ιδιάζουσας σημασίας ζήτημα, το οποίο άπτεται –πέραν της ιστορικής προέλευσης των ιδεών και της ιατρικής έρευνας– στην καθημερινή κλινική πράξη μέσω των προγνωστικών, ελεγκτικών και διαγνωστικών διαδικασιών.

Η επιστήμη είναι μια σειρά, μια ακολουθία λογικών και αληθών προτάσεων, τα εμπειρικά ευρήματα των οποίων ανθίστανται στις απόπειρες διάψευσής τους και δύνανται να αναχθούν σε μια θεωρία. Η προσέγγιση αυτή προτάθηκε από τον Archibald Cochrane με βάση την αρχή της διαψευσιμότητας του Karl Popper, που στέκεται επικριτικά στο θετικισμό αλλά και τον ορθολογισμό. Προτείνει αντί της επαληθευσιμότητας την διαψευσιμότητα, την οποία εισήγαγε στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμασίες και μέσω αυτών στην τεκμηριωμένη κλινική ιατρική ο Archibald Cochrane.

Όμως η έρευνα που συνδέεται με τη λήψη αποφάσεων, όπως είναι η περίπτωση της κλινικής ιατρικής και ιδιαίτερα η έρευνα υπηρεσιών υγείας, είναι επιρρεπής στη διαδικασία επικύρωσης, πράγμα που αποδυναμώνει την ισχύ και την αποκλειστικότητα του κριτηρίου της διαψευσιμότητας.

Εν κατακλείδι, η κλινική ιατρική δεν αποτελεί μία επιστήμη, αλλά συνιστά ένα βιο-ψυχο-κοινωνικό εγχείρημα ανακούφισης του πόνου και της διατήρησης και βελτίωσης της υγείας παρά μια απόπειρα αναζήτησης της αλήθειας και, ενώ βασίζεται σε επιστημονικά δεδομένα και τεκμήρια, δεν δύναται να αναχθεί σε μία επιστημονική θεωρία.

 

Επιστημολογικές προϋποθέσεις στην έρευνα για την υγεία και την ιατρική περίθαλψη

Η έρευνα στην υγεία και τις υπηρεσίες υγείας συγκροτεί ένα μείζον διεπιστημονικό πεδίο ελέγχου και προσδιορισμού των ορίων της επιστημονικής γνώσης και της πραξεολογικής προσέγγισης αυτής. Επίσης, έχει επισύρει το ενδιαφέρον των μελετητών για τη διερεύνηση του επιστημολογικού της χαρακτήρα, δεδομένου ότι στα πεδία αυτά εμπλέκονται και άλλες διαστάσεις: βιολογία, γλώσσα, οικονομία που καθιστούν σύνθετη και πολύπλοκη την ερμηνεία αυτών των φαινομένων.

Στην προσέγγιση των επιστημολογικών ζητημάτων που αφορούν στην έρευνα της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης σημαντική είναι η συμβολή της Γαλλικής Σχολής της Κριτικής Κοινωνιολογίας, επειδή εμπλέκει κοινωνικές και άλλες συνιστώσες στην ερμηνεία των μεθοδολογικών προβλημάτων της επιστήμης(9).

Ο Michel Foucault (1926-1984)(10) επιχείρησε με ενδιαφέροντα τρόπο τη σύνδεση των ανθρωπιστικών επιστημών με τη βιολογία, τα οικονομικά και τη φιλολογία και, με βάση τις προσεγγίσεις του John Locke (1632-1704)(11), διερεύνησε τα διανοητικά όρια, τα οποία ορίζουν το πεδίο μιας επιστήμης και στο οποίο εφαρμόζονται με αποδοτικό τρόπο οι νόμοι και η γλώσσα μιας επιστήμης.

Ο Foucault(12) χρησιμοποίησε την έννοια «δυνατότητα της αναπαράστασης – επιστήμη», δηλαδή το ιστορικό a priori που θεμελιώνει τη γνώση και αντιπροσωπεύει τη δυνατότητά της σε ένα συγκεκριμένο ιστορικό πλαίσιο, ενώ ακόμη ορίζει τα παραδείγματα για τις ανθρωπιστικές επιστήμες ως ιστορικά εξελισσόμενες έννοιες. Ως εκ τούτου, οι λειτουργίες του ανθρώπου και τα όριά τους («νόρμες») συζητούνται στη σύνδεση των ανθρωπιστικών επιστημών και της βιολογίας και ενώ η δημόσια υγεία εξετάζει το θάνατο και τις ασθένειες ιστορικά, έχει όμως παραβλέψει την αναγκαιότητα διαχείρισης του βιο-ψυχοκοινωνικού πόνου. Η προσέγγιση αυτή έχει αναφορές στη διάκριση ανάμεσα στο «κανονικό» και το «παθολογικό» κατά την έννοια που αποδίδεται από τον George Canguilhem (1904-1995)(13).

Από οικονομική άποψη, είναι γνωστό ότι οι άνθρωποι έχουν ανάγκες και επιθυμίες, συμφέροντα και οφέλη – τα οποία συνεπάγονται αμείωτες κοινωνικές συγκρούσεις και απαιτούν πολιτικούς κανόνες για να τιθασεύσουν τις επιπτώσεις τους. Από μια φιλολογική άποψη, δηλαδή από την οπτική της γλώσσας, υπάρχουν συστήματα σημείων, όπως οι λειτουργίες και τα πρότυπα, οι συγκρούσεις και οι κανόνες, τα συστήματα και τα σημεία που συνθέτουν το πεδίο μελέτης των ανθρωπιστικών επιστημών. Παράλληλα, με τη συμβολή της ψυχολογίας εξετάζεται κυρίως το παρελθόν, με τη συνεισφορά της κοινωνιολογίας διερευνώνται οι συγκρούσεις και οι κανόνες, ενώ η φιλολογία ως «επιστήμη» της γλώσσας ασχολείται με την ερμηνεία τους με την αναφορά στο σημασιοδοτικό σύστημα, στη λογοτεχνία και τις μελέτες των μύθων(14).

Στην ουσία αυτό σημαίνει ότι -αντί να χρησιμοποιούνται παράλληλα διάφοροι κλάδοι για την αντιμετώπιση ενός προβλήματος ή ενός ζητήματος όπως στην περίπτωση της πολυεπιστημονικότητας– κάθε κλάδος πρέπει να επηρεάσει τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται από τους άλλους κλάδους, το οποίο είναι χαρακτηριστικό της διεπιστημονικότητας. Η προσέγγιση του Edgar Morin (1921-) –αν και εξαιρετικά ενδιαφέρουσα– δεν έχει εφαρμογή στην κλινική ιατρική και μόνο σε κάποιες πλευρές της δημόσιας υγείας και της πολιτικής υγείας μετά τη Διακήρυξη της Alma-Ata(15) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας έχει εφαρμογή η διεπιστημονικότητα(16,17),. Το θέμα είναι η αμφισβήτηση της αρχής των επιστημονικών κλάδων που διαχωρίζουν ένα σύνθετο αντικείμενο, το οποίο αποτελείται από πολλούς αλληλοσυσχετισμούς και αλληλεπιδράσεις, παρεμβολές και συμπληρωματικότητα, αλλά και αντιθέσεις μεταξύ θεσμικών οργάνων, μια κατάσταση σύμφωνα με την οποία όλοι είναι «αιχμάλωτοι» ενός συγκεκριμένου κλάδου. Ο Foucault παρατήρησε ότι η ιστορία των ανθρωπιστικών επιστημών ήταν πλήρης από αλλαγές στην αλληλεπίδραση μεταξύ του βιολογικού, του οικονομικού και του φιλολογικού «πολυωνύμου».

Κατά τη διάρκεια του 20ού αιώνα, στις ανθρωπιστικές επιστήμες μειώθηκε η ανησυχία για τις λειτουργίες, τις συγκρούσεις και τις έννοιες, ενώ αυξήθηκε για τα πρότυπα, τους κανόνες και τα συστήματα. Η ζήτηση για ατομική φροντίδα υγείας –για παράδειγμα– έχει αντικατασταθεί από τις γραφειοκρατικά προσδιορισμένες «ανάγκες υγείας» και την καθολική πρόσβαση σε προγράμματα ελέγχου της νόσου. Οι «ανάγκες» αυτές αποτελούν πρότυπο σε παρεμβάσεις δημόσιας υγείας το οποίο, όχι τυχαία, εκφράζει έναν κανόνα που έχει καθοριστεί συνήθως από διεθνείς εμπορικές συμφωνίες.

Εν κατακλείδι, η ζωή, η ανάγκη και η γλώσσα αντικατοπτρίζονται στο κόσμο των ανθρωπιστικών επιστημών από τη λειτουργία την οποία διερευνά η ψυχολογία, τις συγκρούσεις τις οποίες μελετά η κοινωνιολογία και την έννοια που εκπροσωπείται από τη φιλολογία. Οι κατηγορίες αυτές έχουν σχετικές συνέπειες-πρότυπα, κανόνες και σημασιοδοτικά συστήματα, αντίστοιχα, τα οποία είναι διαφανή στη συνειδητοποίηση, δεν αντικειμενοποιούνται εύκολα, αλλά μπορούν να αναπαρασταθούν(18).

Σύμφωνα με τον Pierre Bourdieu (1930-2002)(19), οι σιωπηρές θεωρίες της πρακτικής συσχετίζονται με την παράβλεψη των κοινωνικών συνθηκών που επέτρεψαν την ύπαρξη της θεωρίας. Στην περίπτωση της εθνολογίας, για παράδειγμα, οι ερευνητές είναι διερμηνείς που τις ωθούν σε σχέσεις επικοινωνίας προνομίου και σε συμβολικές σχέσεις ανταλλαγής(20) και αντιστοίχως στην περίπτωση της υγείας οι γιατροί.

Η κλινική ιατρική ανταποκρίνεται κυρίως στην ατομική ζήτηση για τη φροντίδα ή/και τη θεραπεία, ενώ η δημόσια υγεία στις συλλογικές ανάγκες ή τις ανάγκες που ορίζονται συχνά από τους επαγγελματίες υγείας(21). Η οιονεί απουσία αλληλεπιδράσεων μεταξύ αυτών των επιστημών σημαίνει ότι η παροχή ατομικής φροντίδας ή/και θεραπείας υγείας δεν πρέπει να απηχεί τις ανησυχίες για συλλογική υγεία και, κατά συνέπεια, η δημόσια υγεία δεν πρέπει να αντιμετωπίζει επιφυλακτικά την παροχή της ατομικής φροντίδας – παρά την πληθώρα στοιχείων που επικαλείται το αντίθετο σύμφωνα με μια αντικειμενική οπτική.

Η πραξεολογική προσέγγιση στην έρευνα της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης μπορεί να είναι δημιουργική στην εφαρμογή της ανάλυσης της δράσης των ερευνητικών αποτελεσμάτων στην πολιτική υγείας και στη διοίκηση υπηρεσιών υγείας. Αυτό απαιτεί ότι τα συστήματα και οι πολιτικές υγείας πρέπει να φέρουν στη δημοσιότητα τις εκροές και τα αποτελέσματα καθώς και τη διαλεκτική σχέση, μεταξύ οικονομικών και πολιτικών παραγόντων, και ακόμη τις σχέσεις και τις αποφάσεις στην υγεία που έχουν προβλήματα(22).

Το πλέον ενδιαφέρον ζήτημα είναι ο σύνδεσμος της έρευνας των προβλημάτων από τις επιστήμες της υγείας –τη διαχείριση και την πολιτική με τις μελέτες της πράξης δηλαδή–, την κοινωνιολογία, την ιστορία και τις πολιτικές επιστήμες.

Η επαναλαμβανόμενη επιστημολογική αρχιτεκτονική που συνδέει την κλινική ιατρική με τις άλλες επιστήμες, έχει περιγραφεί(23) μέσω της ακόλουθης αλληλουχίας: (α) αρχικά οι οικονομολόγοι καθορίζουν τον προσανατολισμό των έργων και γενικά επιλέγουν τα κάθετα προγράμματα, επειδή αυτά θεωρούνται πιο αποδοτικά, (β) οι επιδημιολόγοι στη συνέχεια επιλέγουν τις νόσους των οποίων η καταπολέμηση αποτελεί προτεραιότητα, (γ) οι γιατροί καθορίζουν τις τεχνικές παρεμβάσεις των προγραμμάτων –και αυτή είναι η μοναδική συμβολή τους στη διαδικασία–, (δ) έπειτα καταρτίζονται οι κοινωνιολογικές έρευνες για τον καθορισμό του τρόπου βελτίωσης της συμμόρφωσης του πληθυσμού, (ε) οι επιτόπιες εργασίες γίνονται από επικουρικούς υπάλληλους, οι οποίοι έχουν χαμηλά και μεσαία εισοδήματα. Θεωρητικά, η απόδοσή τους είναι θέμα των οικονομικών και της συμπεριφοριστικής ψυχολογίας και (στ) οι οικονομολόγοι, οι δημογράφοι και οι επιδημιολόγοι πραγματοποιούν την αξιολόγηση. Από την άλλη πλευρά, η φαινομενολογική μεθοδολογία –ιστορικά– διακρίνει την πράξη της συνείδησης από τα φαινόμενα και υπερβαίνει τις δυσκολίες που σχετίζονται με την εφαρμογή στις ανθρωπιστικές επιστήμες μιας θετικιστικής προσέγγισης που χαρακτηρίζει τις φυσικές επιστήμες, η οποία αποκλείει όλες τις άλλες μεθόδους και όχι μόνο όσες βασίζονται στις παρατηρήσεις.

Η φαινομενολογική μέθοδος, όντας ουσιαστικά εμπειρική, αναγνωρίζει την εγκυρότητα της ψυχολογικής εμπειρίας – και έτσι είναι η πρώτη που εισάγει μια αυτόβουλη ανησυχία στην επιστήμη. Διαπιστώνεται όμως ότι η φαινομενολογία παραδέχεται τους τρόπους έρευνας στην κοινωνιολογία αλλά και στην ιστορία και στην οικονομία. Αυτή η προσέγγιση αντιμετωπίζει τις αντικειμενικές σχέσεις που δομούν την πράξη και την αντιπροσώπευση της πράξης, εις βάρος της ρήξης με την αλήθεια της άμεσης κοινωνικής εμπειρίας(24).

Η φαινομενολογία διακρίνει την πράξη από τη συνείδηση και τα φαινόμενα στα οποία κατευθύνεται η νόηση. Ως εκ τούτου, η προθετικότητα που υπαινίσσεται έχει νόημα για τα ψυχικά φαινόμενα και όχι για τα φυσικά(24).

Μόνο όταν διερευνηθούν αυτές οι υποκείμενες σχέσεις μπορεί η αντικειμενιστική-στρουκτουραλιστική γνώση(26) να οργανώσει τα χαρακτηριστικά του κοινωνικού κόσμου. Ωστόσο, σύμφωνα με τον Bourdieu(27), η αντικειμενιστική προσέγγιση τονίζει τη δομή του μηνύματος όπως για παράδειγμα τη δομή μιας πολιτικής για την υγεία, της οργάνωσης ενός νοσοκομείου, ή ακόμη και ενός κανονισμού εις βάρος της λειτουργίας του.

Η πραξεολογική γνώση ως μια θεωρία της πρακτικής(28) έρχεται σε ρήξη με την αντικειμενιστική γνώση από την εξέταση των διαλεκτικών σχέσεων ανάμεσα στις οικονομικές, τις γλωσσικές, τις κοινωνικές, τις θεσμικές, τις πολιτικές δομές και τα εσωτερικά, ατομικά χαρακτηριστικά όπως είναι η μορφή, οι αναπαραστάσεις και οι τρόποι δράσης που επιτρέπουν σε θεσμούς όπως τα συστήματα υγείας να αναπαραχθούν. Η διπλής όψης, συνυφασμένη φύση των σχέσεων αυτών συχνά δικαιολογεί τη χρήση διεπιστημονικών μεθόδων για τη μελέτη τους.

Υπό το πρίσμα αυτό, το πεδίο της επιστημολογικής ανίχνευσης της έρευνας στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη και η αλληλοσυσχέτισή της με άλλα επιστημονικά πεδία παραμένει ένα ζήτημα υψηλής σημασίας και επιστημονικού ενδιαφέροντος. 

 

Επίμετρο

Είναι προφανές ότι το βιοϊατρικό υπόδειγμα αιτιοκρατικής έμπνευσης και μηχανιστικής βάσης δεν είναι σε θέση να αναπτύξει λειτουργίες διεπιστημονικότητας και κυρίως να ενσωματώσει στοιχεία από τις κοινωνικές και ανθρωπιστικές επιστήμες, ώστε να αποτελέσει ένα επιστημολογικό πρότυπο που μπορεί να ανταποκριθεί στη σύνθετη πολυπλοκότητα και τις απαιτήσεις της «επιστημονικής» κλινικής ιατρικής. Αντιθέτως, το βιοϊατρικό υπόδειγμα απορρίπτει οποιαδήποτε επιστημολογική προσέγγιση που δυνητικά μπορεί να θέσει σε αμφισβήτηση το ζήτημα της «επιστημονικότητας» της κλινικής ιατρικής που όμως δεν έχει θεμελιωθεί επαρκώς.

Εν τούτοις οι υποστηρικτές του βιοϊατρικού υποδείγματος προάγουν τη θέση ότι η κλινική ιατρική είναι επιστήμη και κατ’ ακολουθία σκοπεύει στην ανεύρεση της «αλήθειας», πράγμα απαραίτητο για την ενίσχυση του κύρους και της ισχύος της ως μηχανισμού αναπαραγωγής της εξουσίας και επιβολής της κοινωνικής συμμόρφωσης, στην οποία συνεισφέρει με διάφορους τρόπους.

Το βιοϊατρικό υπόδειγμα με την «επιστημονική» και «αιτιοκρατική» θεμελίωση του λειτουργεί –πλέον των άλλων– ως μηχανισμός απόκρυψης του πολυπαραγοντικού χαρακτήρα αντιλήψεων στην υγεία και στην ιατρική περίθαλψη, αλλά και ευρύτερα στην κοινωνία.

Είναι προφανές ότι η θέση αυτή αναπαράγει το «δόγμα» του βιοϊατρικού υποδείγματος, συμβάλλει στην απόκρυψη του κοινωνικού χαρακτήρα της υγείας και της νόσου και δεν επιτρέπει τον κοινωνικό και πολιτικό έλεγχο. Στο πλαίσιο αυτό ενισχύεται η επικυριαρχία του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου και του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος για τη διεύθυνση και τον έλεγχο του υγειονομικού τομέα και την ιδιοποίηση του κοινωνικού πλεονάσματος.

Για την επίτευξη αυτού, η κλινική ιατρική ταυτίζει τη φροντίδα υγείας με τη θεραπεία, παρά το γεγονός ότι αυτή η προσέγγιση μειώνει την αποτελεσματικότητά της σε σχέση με την ολιστική προσέγγιση της φροντίδας και χρησιμοποιεί μια δυσνόητη –για τους άλλους– γλώσσα με την οποία εδραιώνει τη μονοπωλιακή εξουσία της.

Υπό το πρίσμα αυτό, νεότερα επιστημολογικά «εργαλεία» όπως αυτά που προέρχονται από τις επιστήμες του ανθρώπου και της κοινωνίας μπορεί να συμβάλλουν στην αποσαφήνιση της φύσης και του χαρακτήρα της κλινικής ιατρικής και της σχέσης της με την έρευνα στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη.

 

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ:

1.  Κυριόπουλος Η. Θεωρία και πολιτική στην υγεία και την ιατρική περίθαλψη, Εκδόσεις Καστανιώτη, Αθήνα, 2018.

2. Η επιστημολογία αποτελεί το θεμελιώδες τμήμα της φιλοσοφίας, το οποίο σχετίζεται με τη θεωρία της γνώσης.

3. Το ζήτημα της επιστημολογίας σχετίζεται με τις δύο κυρίαρχες τάσεις διάκρισης των φιλοσοφικών ρευμάτων του 18ου αιώνα, αφενός του ορθολογισμού –που πρεσβεύει τη δυνατότητα απόκτησης μιας a priori γνώσης που αποτελεί εσωτερική συνθήκη (intuition) και επιτυγχάνεται με την λογική και την νόηση, ενώ είναι αντικειμενική και αφηρημένη και δεν επηρεάζεται από εξωτερικούς παράγοντες– και αφετέρου του εμπειρισμού –που υποστηρίζει ότι η γνώση, όντας υποκειμενική και σχετικά συγκεκριμένη, αποκτάται a posteriori μέσω των αισθήσεων και της εμπειρίας και αποτελεί εξωτερική συνθήκη (sense), η οποία δεν επηρεάζεται από εσωτερικούς παράγοντες. Κύριοι εκπρόσωποι του ορθολογισμού είναι οι Renè Descartes (1596-1650) και Gottfried Wilhelm Leibniz(1646-1716), ενώ oι Francis Bacon (1561-1626), John Locke (1632-1704) και David Hume (1711-1776) αποτελούν τους σημαντικότερους θιασώτες του εμπειρισμού. Η θεωρητική βάση των εκπροσώπων του ορθολογισμού και του εμπειρισμού οδηγούν τον Immanuel Kant (1724-1804), ο οποίος με μία γενική επιστημονική μεθοδολογία –που αποτελεί τον συνδετικό κρίκο μεταξύ των δύο γνωσιολογικών θεωριών– επιχείρησε μία συνθετική, «εκ των προτέρων», γνώση.

4. Popper K. Realism and the aim of science, Hutchinson, London, 1982.

5. Lakatos I. History of Science and Its Rational Reconstructions. PSA: Proceedings of the Biennial Meeting of the Philosophy of Science Association, 1970.

6. Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.

7. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. “Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t”. British Medical Journal, 1996; 312: 71-72.

8. Το υπόδειγμα του Rudolf Virchow (1821-1902) που θεωρεί την ιατρική ως κοινωνική επιστήμη και δίδει έμφαση στη δημόσια υγεία, όπως επίσης οι διατυπώσεις των Friedrich Engels (1820-1895) και Edwin Chadwick (1800-1890), έχουν κοινωνικές, οικονομικές και πολιτικές συνιστώσες που αποδίδουν πολυπαραγοντική διάσταση στην υγεία και τη νόσο με τη συμβολή των συνθηκών διαβίωσης και εργασίας.

9. Unger J.P. (de) Paepe P, (van) Dessel P., Stolkiner A. The production of critical theories in health systems research and education, health, culture and society., Volume 1, No. 1 (2011), DOI 10.5195/hcs.2011.50| http://hcs.pitt.ed

10. Foucault M. Philosophie: anthologie collection. Folio/essais. Editions Gallimard, Paris 2004.

11. Locke J. An essay concerning human understanding (1690). The Pennsylvania State University, 1999.

12. Foucault op. cit. 2004.

13. Canguilhem G., Le normal et le pathologique, Presses Universitaires Francaises, Paris 1966.

14. Unger J.P. et al. op.cit. 2011.

15. World Health Organization The Declaration of Alma – Ata, Geneva 1978.

16. Κυριόπουλος Γ. Η επικαιρότητα της Διακήρυξης της Alma Ata για τη μεταρρύθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας, Χρόνος 37, 2016.

17.  Morin E. Le paradigm perdu: la nature humaine, Editions du Seuil, Paris 1979.

18. Unger J.P. et al. op.cit. 2011.

19. Bourdieu P. Esquisse d’ une theorie de la practique. Les editions du Seuil, Paris 2000.

20. Η έννοια του habitus κατά τον Βourdieu χρησιμοποιείται για τον ορισμό του υποκειμενικού τμήματος της κοινωνικής πραγματικότητας που, όπως και η γλώσσα, συγκροτεί ένα «γενετικό» μηχανισμό που παράγει μια πληθώρα πρακτικών. 

21. Κυριόπουλος Γ. Υγεία και ιατρική περίθαλψη. Εκδόσεις Παπαδόπουλος, Αθήνα, 2017.

22. Στην πραξεολογική προσέγγιση η επιστημολογική προσέγγιση της γνώσης σημαίνει πρωτίστως τη μελέτη της νόησης και των a priori διανοητικών κατηγοριών, των οποίων η αλήθεια και η εγκυρότητα δεν μπορεί να αποδειχθεί ή να διαψευσθεί.

Η πραξεολογική προσέγγιση μελετά τις σχέσεις μεταξύ μιας επιλογής και των συνεπειών της και εξετάζει την καταλληλότητα διαφορετικών μέσων για την επίτευξη συγκεκριμένων σκοπών. Συμπερασματικά, η πραξεολογία αποσκοπεί στη μελέτη της ανθρώπινης επιλογής δράσης και λήψης αποφάσεων.

23. Unger J.P., et. al. op.cit. 2011.

24. Unger J.P., ibid., 2011.

25. Η φαινομενολογική προσέγγιση για τη γνώση έχει μία συντηρητική λειτουργία, επειδή προλαμβάνει ερωτήματα για τις δοξασίες που κυριαρχούν στην πολιτική και τα μεθοδολογικά της άλλοθι.

26. Ο αντικειμενισμός - στρουκτουραλισμός διαχωρίζει την πραγματικότητα από τη συνείδηση και συνεπώς κάθε ανθρώπινο όν και είναι σε θέση να αναπτύξει και να επιτύχει την αντικειμενική γνώση.

27. Bourdieu P., op. cit., 2000.

28. Bourdieu P. Outline of a theory of practice. Cambridge University Press, Cambridge, 2007.

 

ΧΡΟΝΟΣ #66, 26 Οκτωβρίου 2018

Ο Γιάννης Κυριόπουλος είναι ομότιμος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας. Έχει διατελέσει διευθυντής του Τομέα των Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας και έχει εκλεγεί τέσσερις φορές κοσμήτωρ της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. Έχει διατελέσει για μακρό χρονικό διευθυντής του Μεταπτυχιακού Προγράμματος της Διοίκησης Υπηρεσιών. Έχει, ακόμη, διατελέσει έκτακτος σύμβουλος στην Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων και έκτακτος σύμβουλος στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Έχει λάβει τιμητικές διακρίσεις από διεθνείς οργανισμούς και πανεπιστήμια της αλλοδαπής. Tα ερευνητικά του ενδιαφέροντα εστιάζονται στα Οικονομικά της Υγείας, στις Πολιτικές Υγείας και στην Κοινωνική Πολιτική και Ασφάλιση. Παράλληλα, οι ακαδημαϊκές του δραστηριότητες επεκτείνονται στην παρουσίαση εργασιών σε εθνικές και διεθνείς διασκέψεις και συνέδρια, δημοσιεύσεις άρθρων σε επιστημονικές και ειδικές εκδόσεις στο πεδίο των οικονομικών και της πολιτικής της υγείας. Έχει χρηματίσει μέλος σε πολλούς διεθνείς οργανισμούς δημόσιας υγείας και διοίκησης υπηρεσιών υγείας και επιστημονικές εταιρείες οικονομικών και πολιτικής υγείας, όπως του European Health Care Management Association (E.H.M.A.), του Association of Schools of Public Health in European Region (A.S.P.H.E.R.) και του International Association of Health Economics. Ακόμη είναι πρόεδρος του Federation for International Cooperation of Health Services and Systems Research Centers (FICOSSER), ιδρυτής και επίτιμος πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής Εταιρείας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ε.Δ.Υ.Υ.) και της Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Φαρμακοοικονομίας (Ε.Ε.Ε.Φ.), καθώς και πρόεδρος της Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Οικονομίας και Πολιτικής Υγείας (Ε.Ε.Ε.Ο.Π.Υ.).

Γιάννης Κυριόπουλος

Ενημερωθείτε για τα νέα μας άρθρα, τις εκδηλώσεις και τα βιβλία των συνεργατών μας μέσω του newsletter ΤΟΒΙΒΛΙΟ.

Info