Η οικονομική κρίση σε συνδυασμό με τις ατελέσφορες «μνημονιακές» πολιτικές έχουν φέρει στο προσκήνιο τη σαθρότητα του κοινωνικού κράτους στη χώρα και ως εκ τούτου την ακύρωση της ασφαλιστικής κάλυψης μεγάλων τμημάτων του πληθυσμού, ιδιαίτερα στους τομείς προστασίας έναντι των κινδύνων της υγείας.

Στο πλαίσιο αυτό, πληθαίνουν οι ενδείξεις και τα τεκμήρια μείωσης του ρυθμού προόδου του επιπέδου υγείας του πληθυσμού και σε ορισμένες περιπτώσεις ανάδυσης φαινομένων υγειονομικής παλινδρόμησης(2,3,4,5) και ταυτοχρόνως η εμφάνιση εμποδίων πρόσβασης καθώς και η διεύρυνση των κοινωνικών και οικονομικών ανισοτήτων στο επίπεδο υγείας και στην προσπέλαση των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης.(6,7)

Το εγχείρημα συγκρότησης ενός ασφαλιστικού μονοψωνίου –του ΕΟΠΥΥ– απεδείχθη ότι πρόκειται μάλλον για έναν δημοσιονομικό  «κόφτη» παρά για ένα εγχείρημα αναγκαίας μεταρρυθμιστικής ανασυγκρότησης της ασφάλισης υγείας. Εξάλλου, τα πλέον πρόσφατα δεδομένα του ΟΟΣΑ καταδεικνύουν οτι η κάλυψη του πληθυσμού στη χώρα μας είναι μια από τις χαμηλότερες μεταξύ των ανεπτυγμένων χωρών, ενώ τα εμπόδια πρόσβασης και οι ανισότητες ενδημούν ευρέως και τείνουν να μονιμοποιηθούν.

Είναι προφανώς αξιοσημείωτη η προσπάθεια μερικής κάλυψης του ανασφάλιστου πληθυσμού το 2013 και κυρίως αυτή του 2015 ως πλέον διευρυμένη και βελτιωμένη – όμως δεν αποτελεί μια οριστική και πλήρη επίλυση του ζητήματος της καθολικής ασφάλισης παρά συνιστά μια προνοιακή μεταβατική παρέμβαση η οποία δεν συνοδεύεται από σχετική μετακύληση πόρων και, κατά συνέπεια, δεν διασφαλίζει τη βιωσιμότητα του εγχειρήματος.

Υπό τις συνθήκες αυτές, η διασφάλιση της επάρκειας αγαθών και υπηρεσιών υγείας και η αναζήτηση της «χρυσής τομής» ανάμεσα στην οικονομική αποδοτικότητα και την κοινωνική ισότητα αποτελούν επείγουσες προτεραιότητες της εθνικής πολιτικής υγείας.

 

Ασφάλιση υγείας: ιδεολογικά ψευδοδιλήμματα και πραγματικές πολιτικές αντιθέσεις

Υπό το φως αυτών των εξελίξεων στον υγειονομικό τομέα στη χώρα μας, τίθεται επί τάπητος το ερώτημα της ριζικής αναδιάρθρωσης της κοινωνικής ασφάλισης με τη μορφή ενός διλήμματος «φορμαλιστικού» χαρακτήρα: συνέχιση της παρούσας κατάστασης στην ασφάλιση υγείας ή κατάργηση των ασφαλιστικών φορέων και χρηματοδότηση από τη γενική φορολογία; Το ζήτημα αυτό έχει προσφάτως αναδυθεί σε προτεραιότητα στον επιστημονικό και πολιτικό διάλογο εξ αιτίας της κρίσης χρηματοδότησης στην ασφάλιση και της υποχρηματοδότησης των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης, τη μεγέθυνση του αριθμού του ανασφάλιστου πληθυσμού και συνακόλουθα την υποστροφή των λειτουργιών του τομέα της υγείας.

Στο πλαίσιο αυτό τίθεται ως «μεταρρυθμιστικό» αίτημα –από διάφορες και διαφορετικής έμπνευσης πλευρές– η αναγκαιότητα μιας ευρείας δημοσιονομικής και ασφαλιστικής παρέμβασης με την κατάργηση των φορέων ασφάλισης υγείας και τη χρηματοδότηση εξολοκλήρου από τη γενική φορολογία των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης. Η επιχειρηματολογία αυτής της πρότασης ερείδεται στη θέση ότι, η υστέρηση των εσόδων από τις εισφορές στην ασφάλιση υγείας, λόγω της εκτεταμένης ανεργίας, και η ανάγκη ελάφρυνσης των εργοδοτικών εισφορών ώστε να επιτευχθεί η βελτίωση της ανταγωνιστικότητας, με τη μείωση του κοινωνικού κόστους εργασίας και ως εκ τούτου του κόστους παραγωγής. 

Όμως η πρόταση και η συνοδός επιχειρηματολογία της καθίσταται άκυρη, λόγω της δημοσιονομικής δυσκαμψίας, ως αποτέλεσμα των «μνημονιακών» δεσμεύσεων και κυρίως της μείζονος και παρατεταμένης ύφεσης της οικονομίας, η οποία αποστερεί φορολογικά έσοδα και κατά συνέπεια ελαχιστοποιεί τις δυνατότητες πρόσθετης χρηματοδότησης από τη γενική φορολογία. Αλλά πάσχει επίσης και ως εναλλακτικό αναπτυξιακό υπόδειγμα, δεδομένου ότι η αναπτυξιακή διαδικασία χαμηλού κοινωνικού κόστους για την αναπαραγωγή της εργασίας δεν είναι εφικτή στη χώρα και την περιοχή μας, με βάση τα ισχύοντα δεδομένα στις νέες βιομηχανικές χώρες υψηλής ανταγωνιστικότητας που βασίζονται στην εργατική «πειθαρχία» και το χαμηλό εργατικό κόστος.

Συνεπώς, η πρόθεση της πλήρους «κρατικοποίησης» της κοινωνικής ασφάλισης υγείας –παρά τη σχετική δημοφιλία της ανάμεσα σε νεοφιλελεύθερους και κρατικιστές–, δεν αποτελεί μια παραγωγική απάντηση στο ζήτημα αυτό αλλά αποσκοπεί στη συγκρότηση ενός δημόσιου (κρατικού) μονοψωνίου, του οποίου η βασική λειτουργία συνίσταται στην περιστολή της δαπάνης και κατά συνέπεια στη συρρίκνωση του κοινωνικού κράτους.

Εν κατακλείδι, η ρητορική της «μεταρρύθμισης» στην ασφάλιση υγείας βασίζεται στην επίκληση της κρατικοποίησης για να αποκρύψει τη νεοφιλελεύθερη διάστασή της, ενώ ταυτοχρόνως επιχειρεί τη μείωση του κοινωνικού προϋπολογισμού.

 

Bismarck versus Beveridge: υπάρχει πραγματικό αντικείμενο επιλογής;

Στο πλαίσιο αυτό, το δίλημμα Bismarck versus Beveridge αποφορτίζεται από την τρέχουσα και συνήθη σημασία του και, υπό τις παρούσες συνθήκες –«υπό την πίεση» της οικονομικής κρίσης– φέρνει στην ατζέντα της πολιτικής συζήτησης και του κοινωνικού και επιστημονικού διαλόγου το θέμα της δομής της ασφάλισης υγείας καθώς και της δομής του υγειονομικού τομέα γενικότερα, δηλαδή θέτει «εν όλω» το ζήτημα της υγειονομικής μεταρρύθμισης.

Προφανώς η συζήτηση και η αναζήτηση του κατάλληλου μεταρρυθμιστικού πλαισίου έχει στην πραγματικότητα λίαν περιορισμένους βαθμούς ελευθερίας, εξαιτίας της αυξημένης πολυπλοκότητας αλλά και της «γενετικής» του συστήματος υγείας. Εξάλλου, όπως έχει δειχθεί από την πρόσφατη διεθνή εμπειρία των μεταρρυθμίσεων στην υγεία, οι εκτεταμένες και οργανωτικού χαρακτήρα αλλαγές καθώς επίσης και οι απόπειρες μηχανιστικής μεταφοράς προτύπων συνήθως αποτυγχάνουν, σε αντίθεση με τις μεταρρυθμίσεις διαρθρωτικού χαρακτήρα οι οποίες βασίζονται σε κοινωνικές αξίες και επιστημονικά τεκμήρια.

Ανεξαρτήτως αυτών των παρατηρήσεων, η συζήτηση για τα μείζονα θέματα της κοινωνικής πολιτικής και ειδικότερα αυτά της ιατρικής περίθαλψης, επιβαρύνεται από «επιστημονικά» στερεότυπα και «ιδεολογικές» σχηματοποιήσεις που οδηγούν στην απουσία τεκμηριωμένων πολιτικών και κατά συνέπεια σε μείζονες αστοχίες ως προς την επίτευξη της οικονομικής αποδοτικότητας και της κοινωνικής ισότητας.

Τα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης τύπου Bismarck βασίζονται στις εργοδοτικές και εργατικές εισφορές αλλά συχνά αντλούν πόρους από τον κρατικό προϋπολογισμό για να επιτύχουν συνολική κάλυψη του πληθυσμού με την προστασία κοινωνικών ομάδων οι οποίες ευρίσκονται σε κίνδυνο –όπως είναι οι φτωχοί, οι άνεργοι και οι ανασφάλιστοι– και κατά συνέπεια να διασφαλίσουν την ισότητα στην πρόσβαση.(8,9)

Από την άλλη πλευρά, τα εθνικά-κρατικά συστήματα τύπου Beveridge επιχειρούν και επιτυγχάνουν πρόσθετη χρηματοδότηση από την ανάπτυξη ασφαλιστικών σχημάτων δημόσιου, συμπληρωματικού και ιδιωτικού χαρακτήρα με στόχευση τη βελτίωση της πρόσβασης των πολιτών, με την άρση των εμποδίων προσπέλασης, τη μείωση του κόστους του χρόνου με τον περιορισμό των σειρών αναμονής, την διαφοροποίηση της δέσμης υπηρεσιών κατ’ επιλογήν ώστε να καλύπτονται οι διαφορετικές προτιμήσεις των χρηστών, καθώς επίσης και την αναζήτηση και επίτευξη τεχνικών και μεθόδων ορθολογικής κατανομής και αποδοτικής χρήσης των σπάνιων υγειονομικών πόρων. (10,11)

 

Η μεταρρυθμιστική απάντηση: Bis-veridge και Bev-marck

Στην πραγματικότητα τα συστήματα ασφάλισης υγείας και ιατρικής περίθαλψης δεν υφίστανται στην πλήρη και τυπική μορφή τους, Bismarck ή Beveridge, και ουσιαστικά είναι συστήματα Bis-veridge ή Bev-marck. Με άλλα λόγια, η τυπολογία και η οργανωτική δομή έχει κυρίως ιστορικό και μερικώς επιστημονικό ενδιαφέρον, αλλά το βασικό κοινωνικό και πολιτικό ζήτημα έγκειται στον τρόπο και τις διαδικασίες ανεύρεσης και συγκέντρωσης των πόρων – και επ’ αυτού η διεθνής εμπειρία έχει αναδείξει μια ποικιλία διαφορετικών προσεγγίσεων. 

Παρά το γεγονός ότι η κρατική εμπλοκή στην ασφάλιση υγείας στην παρούσα φάση προέρχεται από τη νεοφιλελεύθερη πλευρά, υπό το πρόσχημα της βελτίωσης της ανταγωνιστικότητας, εν τούτοις συνοδεύεται από ένα έντονο πολιτικό φορτίο μεταξύ των κεϋνσιανών αλλά και των υποστηρικτών της μαρξιστικής αριστεράς – για διαφορετικούς, βεβαίως, λόγους. Όμως οι προσεγγίσεις αυτές υποτιμούν την αξία των εμπειρικών αποτελεσμάτων, τα οποία συγκλίνουν στη θέση ότι τα διλήμματα και τα ερωτήματα για την υπεροχή κάποιου υποδείγματος, που θα μπορεί να αποτελέσει «παράδειγμα» για την πολιτική υγείας, συνιστούν «έναν όμορφο συναγωνισμό ανάμεσα σε δεινοσαύρους». Στο πλαίσιο αυτό, τα πλεονεκτήματα σχετικά με την πρόσβαση και την ικανοποίηση των χρηστών καταχωρίζονται στα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης τύπου Bismarck, ενώ τα συστήματα τύπου Beveridge, που υποστηρίζονται από τη γενική φορολογία, υπερτερούν στις επιδόσεις τις σχετικές με τον έλεγχο του κόστους και τη συγκράτηση της δαπάνης. (12,13)

Τα συστήματα τύπου Beveridge, όπως και αυτά τύπου Semashko, αμφότερα βασιζόμενα στην κρατική χρηματοδότηση, έχουν μείζονα ιδεολογική και πολιτική φόρτιση δεδομένου ότι συνδέονται με μείζονα ιστορικά γεγονότα όπως για παράδειγμα την Οκτωβριανή Επανάσταση (Σοβιετική Ένωση 1918), τον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο (Βρετανία 1942), την πτώση των μακροχρόνιων διδακτοριών στη Νότια Ευρώπη (Πορτογαλία 1974, Ισπανία 1975). Υπό το πρίσμα αυτό, είναι αποτέλεσμα εκτάκτων συνθηκών και ανταποκρίνονται σε πολιτικές και κοινωνικές συνθήκες μείζονος αβεβαιότητας.

Είναι αξιοσημείωτο ότι τα εθνικά-κρατικά συστήματα υγείας συγκροτούνται σε αυτές τις συνθήκες και αποτελούν ως εκ τούτου τη βάση άσκησης πολιτικών μεγάλης κλίμακας κατά τη διάρκεια του εικοστού αιώνα, στον οποίο το κράτος διευρύνεται και ασκεί εκτεταμένη κοινωνική, οικονομική, πολιτική και ιδεολογική εξουσία.

Είναι παράδοξο το γεγονός ότι η εμπλοκή του κράτους στις διαδικασίες κοινοπρακτικής και συλλογικής κάλυψης των αναγκών υγείας υποστηρίζεται ταυτοχρόνως από τη φιλελεύθερη και την κολεκτιβιστική οπτική –παρά το γεγονός ότι έχουν διατυπωθεί από αμφότερες τις πλευρές επιφυλάξεις, προφανώς διαφορετικής αφετηρίας και άλλης κατεύθυνσης– και δίδει έμφαση στην ατομικιστική προσέγγιση (14) και η δεύτερη στην κοινωνική (15).

Εξάλλου, οι μετρήσεις και αξιολογήσεις της επίδοσης των διαφόρων ιατροασφαλιστικών σχημάτων έδειξαν την υπεροχή των συστημάτων τύπου Bismarck έναντι των συστημάτων τύπου Beveridge αλλά και αυτών τα οποία βασίζονται στην εθνική ασφάλιση υγείας, στη βελτίωση του επιπέδου υγείας, στην ανταποκρισιμότητα των υπηρεσιών στις προσδοκίες των πολιτών, στο κριτήριο της δίκαιης κατανομής των χρηματοδοτικών βαρών, στην επίτευξη των στόχων, στη διάχυση του οφέλους στον πληθυσμό αλλά και στους δείκτες συνολικής επίδοσης, ενώ τα συστήματα τύπου Beveridge υπερτερούν στη συγκράτηση της δαπάνης.

Ανεξαρτήτως της ιδεολογικής και πολιτικής βάσης συγκρότησης των ιατροασφαλιστικών συστημάτων, η μετάβαση από τα συστήματα τύπου Beveridge ή Semashko στα αντίστοιχα Bismarck, όπως έγινε στις χώρες της Κεντρικής Ευρώπης και της Βαλκανικής στη δεκαετία του 1990 ή αντιστρόφως όπως στην περίπτωση των χωρών της Νότιας Ευρώπης, είναι εξαιρετικά δυσχερής και συνοδεύεται από μέγιστο κοινωνικό και υγειονομικό κόστος. Είναι επίσης προφανές από την ιστορική ανάγνωση ότι μετασχηματισμοί αυτής της φύσης προκαλούν πλήγματα κοινωνικού και οικονομικού χαρακτήρα σε συστήματα αυξημένης πολυπλοκότητας και, πολλάκις, αποσκοπούν σε παρεμβάσεις ιδιοποίησης και μεροληπτικής ανακατανομής του κοινωνικού πλεονάσματος.

Επιπροσθέτως, είναι αναγκαίο να σημειωθεί ότι ενώ η χρηματοδότηση των συστημάτων τύπου Bismarck βασίζεται στις ασφαλιστικές εισφορές και συμπληρωματικά στη γενική φορολογία και τη δαπάνη των νοικοκυριών και στα αντίστοιχα τύπου Beveridge υποστηρίζεται κυρίως από τη γενική φορολογία και μερικώς από την ασφάλιση και τα νοικοκυριά, η χώρα μας έχει την ιδιοτυπία –και ενδεχομένως το πλεονέκτημα– να έχει τρεις ισοδύναμες πηγές χρηματοδότησης (ασφαλιστικές εισφορές, γενική φορολογία, δαπάνη νοικοκυριών), κατάσταση η οποία προσδίδει ευστάθεια στο σύστημα ασφάλισης υγείας και ιατρικής περίθαλψης σε συνθήκες αβεβαιότητας και μεγάλων οικονομικών διακυμάνσεων.

Υπό το πρίσμα αυτό, η αναζήτηση του δρόμου για τη μεταρρύθμιση στην υγεία οφείλει να εδράζεται στις αξίες της αλληλεγγύης και της ισότητας και στην αναγκαία επιστημονική τεκμηρίωση, ώστε να υπερβαίνει τους υφιστάμενους περιορισμούς και να ωθεί στην υγειονομική ανάπτυξη.

 

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ:

1. Με τους όρους σύστημα Bismarck (από τον Γερμανό καγκελάριο Otto von Bismarck, 1815-1898, ο οποίος εισήγαγε το θεσμό των κοινωνικών ασφαλίσεων) και σύστημα Beveridge (από τον Βρετανό οικονομολόγο William Beveridge, 1879-1963, ο οποίος με το περίφημο Beveridge Report, “Social Insurance and Allied Services”, πρότεινε την εγκαθίδρυση του εθνικού κρατικού συστήματος υγείας), υπονοούνται τα συστήματα υγείας τα οποία βασίζονται στην κάλυψη του πληθυσμού από ασφαλιστικές εισφορές ή από τη γενική φορολογία αντιστοίχως.

2. Zavras D., Tsiantou V., Pavi E., Mylona K. & Kyriopoulos J., "Impact of economic crisis and other demographic and socio-economic factors on self-rated health in Greece", The European Journal of Public Health (2012) – doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurpub/cks143.

3. Mylona K., Tsiantou V., Zavras D., Pavi E. & Kyriopoulos J., "Determinants of self-reported frequency of depressive symptoms in Greece during economic crisis", Public Health, τόμ. 128, τχ. 8 (August 2014), σ. 752-754 – doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.puhe.2014.05.009.

4. Skroumpelos A., Zavras D., Pavi E., Kyriopoulos I. I., Nikolaidis G. & Kyriopoulos J., "The impact of economic crisis on suicides rates in Greece", Value in Health, τόμ. 17, τχ. 7 (November 2014), σ. A465 – doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2014.08.1302.

5. Skroumpelos A., Pavi E., Mylona K. & Kyriopoulos J., "The impact of economic crisis on chronic patients’ self-rated health, health expenditures and health services utilization", Diseases, 2 (2014), σ. 93-105.

6. Zavras D., Zavras I.A., Kyriopoulos I.I. & Kyriopoulos J., "Economic crisis austerity and unmet needs: The case of Greece", BMC Health Services Research 2016; 16:309 .

7. Kyriopoulos I. I., Zavras D., Skroumpelos A., Mylona K., Athanasakis K., & Kyriopoulos J., "Barriers in access to healthcare services for chronic patients in times of austerity: An empirical approach in Greece“, International Journal in Health, 2014; 13:54.

8. Kutzin J., (2012), “Anything goes on the path to Universal Health Coverage? No.”, Bulletin of the World Health Organization 90: 867-868.

9. Götze, R. and Schmid, A., “Healthcare Financing in OECD Countries Beyond the Public-Private Split (2012)”, TranState Working Papers No. 160. Available at SSRN: http://ssrn.com/abstract=1998037 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.1998037 

10. Trigg, A.B. (2008) “Quantity and price systems: towards a framework for coherence between Post Keynesian and Sraffian economics”. In J.T. Harvey and R.F. Garnett, Jr. (eds.), Future Directions for Heterodox Economics, pp. 127-141, Michigan: University of Michigan Press, ISBN 0472115979.

11. Or Z., Cases C., Lisac M., Vrangbæk K., Winblad U., Bevan G. (2009), “Are health problems systemic? Politics of access and choice under Beveridge and Bismarck systems”, Working Papers DT27, IRDES Institute for Research and Information in Health Economics, revised Sep 2009.

12. Van der Zee J., and Kroneman M.W., (2007). Bismarck or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs. BMC Health Services Research, 7:94.

13. Or et al (2009) op.cit

14. Friedman M. “Capitalism and Freedom”, Chapter XI Social Welfare Measures, Chicago University Press, 1962.

15. Marx K. “Critique of the Gotha Programme”, International Publishers 1938.